要点聚焦：低血糖是一组以血糖降低为基本特征的症候群而非一个独立的疾病。除了糖尿病以外，其它许多疾病同样也可引起低血糖。如果不能找出和解决导致低血糖的原发病，而只是单纯补糖，低血糖势必会反复发作。提起低血糖，大家都不陌生，它是指血浆葡萄糖浓度低于正常的一种临床现象。需要说明的是，糖尿病人与普通人低血糖的诊断标准是不一样的，普通人低血糖的诊断标准是：血糖 < 2.8 mmol/L；而糖尿病患者血糖 < 3.9 mmol/L 便可诊断为低血糖。临床上，低血糖多见于糖尿病患者，大多发生于糖尿病治疗过程中，其原因主要与降糖药物（尤其是胰岛素）用量过大或是与饮食及运动配合不当有关，我们将这类低血糖统称为「糖尿病相关性低血糖」。除此之外，其它许多疾病同样也可引起低血糖，我们称之为「非糖尿病相关性低血糖」，由于这类低血糖相对少见，临床医生往往不太熟悉，也不够重视，因而常常被忽略或漏诊。对于非糖尿病相关性低血糖，单纯补糖治标不治本，如果病因没有解决，低血糖难免会反复发作，事实上，临床上许多无明显诱因的顽固性低血糖大多与之有关。下面，我们就来谈谈非糖尿病相关性低血糖，以期增强大家对这方面的了解，提升低血糖的临床诊治水平。
胰岛素自身免疫综合征（insulin autoimmune syndrome，IAS），又称自身免疫性低血糖症（autoimmune hypoglycemia，AIH），是导致自发性低血糖的重要原因之一。本病可能与遗传免疫缺陷有关，IAS 患者常常合并其它自身免疫性疾病（如 Graves 病、系统性红斑狼疮等），病人血中存在大量胰岛素自身抗体或胰岛素受体抗体，胰岛素自身抗体与胰岛素大量结合，形成无生物活性的免疫复合物。在某种诱因作用下，原本与抗体结合的胰岛素可突然与抗体解离变成活性胰岛素，导致血糖急剧下降。
③ 放射免疫法测得的血浆免疫反应性胰岛素极高（多在 1000 mU/L 以上），而酶联免疫吸附法测得的真胰岛素水平不高，血中 C 肽水平可升高或降低；⑤ IAS 患者常常伴有其它自身免疫性疾疾病（如 Graves 病、系统性红斑狼疮等）；我国 IAS 主要见于服用他巴唑的甲亢病人，停他巴唑数月后可恢复正常，若再次服用又可诱发低血糖。停止服用一切可诱发 IAS 的药物（主要指甲巯咪唑等含巯基的药物）。
胰岛素瘤又称「胰岛 β 细胞瘤」，是一种来源于胰岛 β 细胞的内分泌肿瘤，具有不恰当地自主分泌胰岛素的特性，换句话说，患者即使血糖不高，胰岛素照样大量分泌，从而引起低血糖。
② 低血糖常常在清晨空腹状态时发生，偶而也可在午餐前及晚餐前发作；③ 由于发作时低血糖程度较重，患者精神障碍比较突出，表现为胡言乱语、神志恍惚、意识不清、抽搐甚至昏迷，易被误诊为急性脑卒中、癫痫、精神病等；④ 病人血清胰岛素水平相对增高，多在 100mU/L 左右，但一般不超过 1000 mU/L，胰岛素释放指数 [胰岛素（mU/L）/血糖（mg/dL）] > 0.4，胰岛素自身抗体（IAA）阴性；⑤ 饥饿试验（fast test）检查，大多数胰岛素瘤病人在禁食 24 小时内会诱发出低血糖，若 72 小时后仍无症状，可基本排除本病。⑥ 影像学检查（如 B 超、CT、MRI 等）可发现胰腺有占位性病变。临床上，对于无明显诱因反复发作空腹低血糖的患者，要注意排查胰岛素瘤。
这里所说的内分泌疾病，是指除糖尿病、胰岛素瘤以外的其它内分泌疾病。我们知道，血糖之所以能维持正常，主要是降糖激素（即胰岛素）与升糖激素（包括糖皮质激素、生长激素、胰高糖素、肾上腺素、甲状腺激素等多种激素）协同调节的结果。肾上腺皮质功能减退（Addison 病）、甲状腺功能低下以及垂体前叶功能低下这些疾病，由于存在一种或多种升糖激素分泌不足，导致肝脏糖异生作用减弱，很容易出现空腹低血糖。
这些患者除了低血糖之外，往往还有原发病的症状表现，例如，肾上腺皮质功能减退（Addison 病）患者往往有食欲不振、恶心呕吐、乏力及消瘦，查体有皮肤和粘膜色素沉着、血压偏低，性功能紊乱（男阳痿、女闭经等）；垂体前叶功能减退患者往往有精神不振、倦怠乏力、畏寒怕冷、心跳减慢、恶心纳差等症状，通过测定垂体及外周靶腺激素，结合影像学检查，大多可以确诊。临床上遇到血糖波动较大、对降糖药（尤其是胰岛素）特别敏感而且低血糖难以纠正的糖尿病人，应当注意排除上述内分泌疾病。
肝脏是一个重要的糖调节器官。当血糖升高时，葡萄糖转化为糖原贮存于肝脏，降低血糖；当血糖降低时，肝糖原分解为葡萄糖，升高血糖。不仅如此，肝脏还可通过糖异生作用使其他物质（如蛋白质、脂肪）转变为葡萄糖。各种原因（如重症肝炎、肝硬化、肝癌等）造成肝组织广泛而严重的破坏时，肝糖原储备减少、糖异生作用减弱，加之患者食欲欠佳、热量摄入不足，因而很容易发生低血糖。另外，肝功能损害时，胰岛素及其他降糖药物代谢失活减慢，导致药物在体内大量积蓄而引发低血糖。此外，肝内酶系统的先天性缺陷，例如糖原累积病（von Gierke 病），由于肝脏不易释放出葡萄糖也常出现低血糖。肝源性低血糖主要表现为空腹血糖低而餐后血糖高，低血糖发作时胰岛素分泌通常不高，低血糖随着肝病的好转或恶化而减轻或加重。
肾脏是除肝脏之外，人体另一个重要的糖调节器官。当肾功能下降时，肾脏对药物（口服降糖药及胰岛素）的清除能力也随之下降，很容易因药物蓄积而导致低血糖。当然，肾功能不全患者常有恶心、纳差，这也是导致患者低血糖的一个原因。对肾功能不全患者，应当加强血糖监测，根据血糖监测结果，及时调整降糖药用量，以减少低血糖发生风险。
许多胰外肿瘤（如平滑肌肉瘤、神经纤维瘤、原发性肝癌、肺癌、卵巢癌等）可引起低血糖。其机制可能与肿瘤本身分泌「类胰岛素样物质」（如胰岛素样生长因子 Ⅱ，IGF Ⅱ）以及肿瘤细胞对葡萄糖的过度消耗有关。
① 病人兼有低血糖和胰外肿瘤的实验室和影像学证据；② 主要表现为空腹低血糖；③患者血中胰岛素水平正常。
空腹血糖的维持有赖于肝糖原分解及糖异生，而酒精具有刺激胰岛素分泌和抑制糖异生的作用，因此，在肝糖原储存不足（如空腹饥饿状态或有肝病）情况下，大量饮酒容易引起低血糖。酒精性低血糖分两种情况，一种为餐后酒精性低血糖症，发生于饮酒后 3 ~ 4 小时，此乃酒精刺激胰岛素分泌所致；另一种为空腹大量饮酒，患者在肝糖原储备耗尽之后发生低血糖，一般发生在空腹饮酒后 8 ~ 12 小时。患者往往有过量饮酒史，饮酒前数小时或数天没有或仅摄入少量食物，与普通低血糖以交感神经兴奋为突出表现不同，酒精性低血糖主要表现为严重的神经缺糖症状，如意识混乱、偏瘫、嗜睡甚至昏迷。酒精性低血糖常常表现为神志不清等大脑缺糖症状，这些症状常常被误认为是醉酒，因此，一定要做好两者的鉴别。
发病机制不甚明了，可能与植物神经功能紊乱（主要是迷走神经兴奋性过高）导致胰岛素分泌过多或胃排空加速有关。
② 低血糖症状多出现在早餐后的 2 ~ 4 个小时内，午餐及晚餐后很少出现；③ 发作时低血糖程度较轻，主要表现为交感神经兴奋症状，无惊厥、昏迷等神经缺糖症状。调整饮食结构，增加饮食中蛋白及脂肪比例，或服用镇静剂或口服抗胆碱药物可获良好疗效。总之，导致低血糖的原因很多，临床上，对于无明显诱因频发低血糖的患者，不能只是查查血糖，简单对症处理，而应拓宽思路，耐心细致查找病因，特别是糖尿病以外的其他原因，只有找出病因，针对病因治疗，才能从源头上解决低血糖反复发作问题。
作者： 王建华 主任医师 山东省济南医院糖尿病诊疗中心
编辑&排版：内分泌时间
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