每年5月25日所在周是“国际甲状腺知识宣传周”,是由国际甲状腺联盟(TIF)发起的,是全球范围内的甲状腺健康知识宣传活动,旨在宣传普及甲状腺疾病防治知识,呼吁民众关注和重视甲状腺健康问题。
近年来,随着大众体检的日趋普及以及高分辨率彩超的普遍应用,甲状腺结节的检出率越来越高。权威数据显示,我国成人甲状腺结节发生率约为20.43%,平均每5个成年人中就有1个人有甲状腺结节。女性和老年人是甲状腺结节的高发人群,甲状腺结节已成为当下临床最常见的甲状腺疾病。很多人在查出甲状腺结节之后,往往不知所措,对于甲状腺结节,首先要明确结节的良恶性,如果是良性结节,还要了解结节大小、位置以及是否有自主分泌功能。只有把这些问题都搞清楚了,才能准确评估病情,并为治疗决策及预后判断提供科学依据。那么,发现甲状腺结节之后,接下来应该向患者了解什么?需要做哪些检查?如何选择呢?
大多数甲状腺结节患者没有自觉症状,往往是偶然发现或是在健康体检时发现的。通过了解患者的病史及症状,有助于了解结节的病因及性质。少数甲状腺结节患者可伴有甲功异常的症状:伴有畏寒怕冷、心跳减慢、乏力、嗜睡等甲减症状的结节,可能是桥本甲状腺炎或亚急性甲状腺炎晚期;伴有烦躁、多汗、心慌手抖等甲亢症状的结节,有可能是高功能甲状腺腺瘤或亚急性甲状腺炎早期。既往有甲状腺癌(如甲状腺髓样癌等)家族史、或幼年时期颈部曾接受过放射性治疗者以及儿童的甲状腺结节,恶性风险较高。另外,过去就有的甲状腺结节,如果近期出现进行性、无痛性增大,同时伴有呼吸不畅、声音嘶哑等压迫症状或颈部淋巴结肿大,应高度怀疑恶变可能;但若是短时间内(数小时或数日)结节突然增大,则可能是腺瘤囊性变出血所致。
主要包括甲状腺功能[游离甲状腺素(FT4)、血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)]、甲状腺自身抗体[抗甲状腺过氧化物酶自身抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、抗促甲状腺素受体抗体(TRAb)等]、甲状腺癌标志物(主要包括甲状腺球蛋白、降钙素、癌胚抗原等)以及针对某些甲状腺癌的基因检测(BRAF突变等)等等。尽管大多数甲状腺结节患者的甲状腺功能是正常的,但有少数甲状腺结节存在甲功异常,因此,需要对甲状腺结节患者常规进行甲状腺功能检查。如果甲状腺结节患者的甲状腺素(FT3、FT4)水平升高,核素扫描是热结节,则提示可能是自主高功能甲状腺腺瘤。如果甲状腺结节患者的甲状腺自身抗体(TPOAb、TgAb)明显升高,则考虑是桥本甲状腺炎所致。检测血清降钙素(CT)及癌胚抗原(CEA)有助于早期发现甲状腺髓样癌(MTC)。尤其是降钙素(CT),它是由甲状腺滤泡旁细胞分泌的一种钙调节激素,是甲状腺髓样癌的特异性肿瘤标志物,对甲状腺髓样癌的早期诊断具有较高价值。血清降钙素>100pg/ml,往往提示可能存在MTC。甲状腺球蛋白(Tg)检测一般用于分化型甲状腺癌(TDC)患者全切术后随访,观察病情是否复发。需要说明的是,多种甲状腺疾病均可引起血清Tg水平升高,因此,血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。
根据甲状腺结节摄取核素的多寡,与结节周围的组织进行对比,将结节划分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。
良性结节和甲状腺癌均可表现为“冷结节”或“凉结节”,因此,核素扫描对甲状腺结节的良、恶性鉴别诊断价值不大,但对甲状腺自主高功能腺瘤(即“热结节”)有诊断价值,后者表现为结节区浓聚核素,结节外周和对侧甲状腺无显像,这类结节几乎都是良性的。
超声检查不仅可以明确结节的部位、数目、大小、囊实性等特征,更主要的是可用于鉴别结节的良恶性。如果甲状腺结节呈实性低回声(或极低回声)、形态不规则、边缘不清(呈毛刺样或小叶状)、结节纵横比>1、血流信号丰富、微钙化(直径<1mm)、颈部淋巴结肿大,则结节恶性的可能性较大。为进一步明确诊断,下一步往往需要对结节做细针穿刺细胞学检查。
在超声引导下用细针从甲状腺结节中抽取部分细胞进行病理学检查,这是目前鉴别甲状腺结节良恶性质最常用、最可靠的方法。但大多数甲状腺结节患者并不需都做FNAB检查,具体适应症如下: 1 直径>1cm的甲状腺结节,超声检查有恶性征象者应考虑行穿刺活检。 2 0.5cm≤直径≤1cm的甲状腺结节,不推荐常规行穿刺活检。但如果存在下述情况之一者,可考虑超声引导下甲状腺细针穿刺活检(FNAB):1)超声检查提示结节有恶性征象,比如低回声、边界不规则、纵横比>1,有微小钙化等;
2)伴颈部淋巴结超声影像异常;
3)儿童或青春期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史;
4)有甲状腺癌家族史;
5)血清降钙素水平异常升高。
3 对于小于5mm甲状腺结节,即使超声怀疑恶性,也不推荐FNAB,因为甲状腺癌大多数发展缓慢,对于这类结节一般建议观察为主。
在评估甲状腺结节良恶性方面,增强CT和MRI检查不优于超声,一般不推荐作为甲状腺结节的常规检查手段,多用于诊断胸骨后甲状腺肿,或是了解结节与周围结构(气管、食管、喉、颈动脉鞘等)的毗邻关系,另外,也可判断颈部淋巴结的情况。
作者:王建华 主任医师 山东省济南医院糖尿病诊疗中心
编辑&排版:医学界内分泌频道
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