作者：王建华 山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师

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      临床病例：

      刘女士今年40多岁，在一家私企任会计。三年前因口渴、乏力、明显消瘦，被确诊为2型糖尿病。此后，刘女士一直坚持系统治疗，血糖控制良好，口渴、多饮症状消失，体重也恢复至正常水平。今年五一节后不久，刘女士所在的公司受疫情影响倒闭，由于一时找不到合适的工作，只好做起了家庭主妇，这让她一时难以适应，心里很是烦闷。最近一段时间，家人发现她情绪变化很大，经常发无名火，饭量明显增加，人却越来越瘦，还特别能出汗。前两天去医院检查，刘女士患的是甲状腺功能亢进（简称“甲亢”）。

“糖尿病”与“甲亢”是临床最常见的两种内分泌疾病，两者看似风马牛不相及，但事实上，糖尿病合并甲亢的例子在临床上并不少见，两病既可同时发生，也可先后发生。多数学者认为两病有共同的遗传免疫学基础。

➤有些患者在患甲亢同时出现糖尿病，是因为自身免疫紊乱同时殃及甲状腺和胰腺，在这种情况下出现的糖尿病往往是1型糖尿病；

➤而临床更多见的是2型糖尿病合并甲亢，这是一种“1+1”的叠加关系，就是说是在2型糖尿病的基础上又得了甲亢。

➤甲亢时，甲状腺激素分泌增多，后者可加速肝糖原分解和糖原异生，导致基础血糖升高；

➤甲亢时胃肠道蠕动增快，促进肠道对葡萄糖的吸收，可使餐后血糖升高；

➤甲亢往往合并交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多、活性增强，而儿茶酚胺属于胰岛素拮抗激素，可对抗胰岛素的降糖作用；

➤甲亢患者代谢旺盛，胰岛素降解加速，导致体内胰岛素相对不足。甲亢通过上述机制，导致糖耐量异常或糖尿病加重。

当糖尿病人发生甲亢时，患者糖代谢紊乱及“三多一少”症状会明显加重，同时，还会表现出一些甲亢的症状，如怕热、多汗、心慌、手抖、腹泻、情绪不稳、急躁易怒等等，有的患者出现心律不齐甚至心房纤颤，比较特异的表现是眼球突出、甲状腺肿大。

糖尿病与甲亢在症状上有许多相似之处，区分有一定困难，但是，当糖尿病患者有以下表现时，需警惕是否同时合并了甲亢。

1）糖尿病患者饮食及用药很规律，不明原因出现多食、易饥及明显消瘦，

2）在无低血糖的情况下出现心慌、出汗、手颤、烦躁、情绪不稳、失眠等症状；

3）病人血糖控制良好，但仍有明显的乏力、消瘦、多食、易饥症状；

4）患者血糖控制良好且无严重的心血管疾病，但有不明原因的心动过速；

5）患者直系亲属中有甲亢患者或者患者本人以前曾经患过甲亢。

凡有以上情况，要特别留意是否合并了甲亢，及时作甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）测定，以进一步确诊。

糖尿病合并甲亢的患者应在积极治疗甲亢的基础上，兼治糖尿病方可收到满意的疗效。

（1）饮食适当放宽：甲亢患者基础代谢快，蛋白分解消耗大，因此，与单纯糖尿病者相比，糖尿病合并甲亢的患者要适当增加进食量，热量摄入增加10%左右，注意多吃富含蛋白质、维生素、钙质的食物，此外，还要注意限制含碘丰富的食物，如海带、紫菜等等。

（2）运动要适度：运动量要比单纯患糖尿病者相应减少，且不能太剧烈，防止过多消耗能量，致使甲亢加重。患者可选择散步、太极拳等有氧运动方式。

（3）保持情绪稳定：保持稳定的情绪和良好的精神状态，避免精神紧张和各种刺激。

（4）积极治疗糖尿病：应视病情轻重采取相应的治疗，轻者可选口服降糖药治疗，重者则需采用胰岛素治疗。口服降糖药一般选择胰岛素促泌剂或a-糖苷酶抑制剂，双胍类药物及胰岛素增敏剂（如文迪雅）则须慎用，因前者会加重病人的消瘦，后者可能会加重甲亢病人的突眼、胫前粘液性水肿等，其原因可能与胰岛素增敏剂可引起水钠潴留、眼球后脂肪组织增生和自身免疫加重有关。由于甲状腺激素具有拮抗胰岛素的作用，因此，糖尿病合并甲亢的病人药物用量一般较单纯患糖尿病患者要大。随着甲亢的好转，血糖也会随之好转，需注意及时减少降糖药的用量，以免出现低血糖。

（5）甲亢的治疗：甲亢的治疗方法主要有抗甲状腺药物治疗、手术治疗或放射性131碘治疗三种。

➤抗甲状腺药物治疗：优点是疗效肯定、相对安全，缺点是疗程长、易复发、病人依从性差。与单纯性甲亢相比，糖尿病合并甲亢患者抗甲状腺药物剂量应大些，疗程比单纯甲亢应长1～2倍。用药期间要注意经常监测肝功、血象和甲功等；

➤放射性131碘治疗：治疗过程简便，见效快（一般3～4个月甲状腺功能即可恢复正常），治愈率高，常常被作为甲亢合并糖尿病的首选治疗方案，特别适合于那些服用抗甲状腺药物后出现明显肝功异常、白细胞减少以及药物过敏的甲亢患者。其缺点是远期甲状腺功能减退的发生率较高。

➤手术治疗：对症状较重、甲状腺肿大较明显的成人甲亢，可采取手术治疗，但这种病人手术风险相对较大，甚至可能诱发甲亢危象。